Por favor llene el siguiente formulario para registrarse como donante de órganos, ojos y tejidos. Al registrarse como donante da su consentimiento para donar sus órganos, córneas y tejidos en el momento de su muerte. Los órganos y tejidos serán recuperados para fines de trasplante, sin embargo, en el caso de que un órgano o tejido donado no se pueda utilizar para el trasplante, se hará el esfuerzo para utilizar la donación para estudios de investigación.
Selección de Registración:
*Seleccione uno:
Su Nombre Completo (Escriba su nombre legal, como aparece en su identificación emitida por el gobierno):
*Primer Nombre:
Segundo Nombre:
*Apellido:
*Genero
*Fecha de Nacimiento:
Dirección Residencial
*Dirección:
Dirección 2:
*Ciudad, Estado, Código Postal:
Información de Contacto:
*Dirección de su Correo Electrónico:
(Para confirmación de su registro de donante)
Últimos cuatro dígitos de su seguro social (Solo para verificación de identificación):
*Últimos cuatro SS#:
Limitaciones:
Si hay órganos y tejidos que NO desea donar, enlístelos aquí. También indique aquí si no desea que su donación sea usada para investigación
*Como escuchó a cerca del Registro de Donantes de Nevada?
Registrándome en memoria de:
  
Información de Contacto:
Nevada Organ and Tissue Donor Task ForceNevada Donor Network
775-784-6171855-NVDONOR (855-683-6667)
California Transplant Donor NetworkIntermountain Donor Services
888-570-9400801-521-1755
Sierra Donor Services
877-401-2546
  
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